Lepra
Lepra periferik sinirleri, deri, göz ve testisleri tutabilen, kronik granülomatöz mikobakteriyel bir hastalıktır. Etken Mycobacterium leprae çok yavaş çoğalır ve bulaşıcılığı yüksek değildir. Tedavi edilmemiş basilli hastalarla uzun süreli ve yakın temasta bulunanlara damlacık veya deriden temas yoluyla bulaşır. Mikroorganizma vücuda girdikten sonra belirtiler hemen ortaya çıkmaz. Kuluçka süresi ortalama 5 yıldır (2-20 yıl). Kuluçka süresinin değişken ve uzun olması tanı koymayı güçleştirmektedir. Lepra hastalığının görülme sıklığı günümüzde azalmış olmakla beraber endemik ülkelerde halen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tahminlerinegöre, lepranın global prevalansı 11 milyon olup, olguların çoğunluğu güney ve güneydoğu Asya, Afrika ve Latin Amerika’dadır. Dapson, rifampin ve klofaziminden oluşan çoklu ilaç tedavisi uygulanmaya başlandığından beri, prevalans hızı %85 kadar azalmış ve lepra 98 ülkede elimine edilmiştir. Ancak, yılda 600.000 – 700.000 civarında olduğu tahmin edilen yeni olguların sayısı, çoklu ilaç tedavisine rağmen önemli bir azalma göstermemektedir.
Ülkemizde lepra önemli bir sağlık sorunu olmamakla birlikte tarih boyunca hep var olmuştur. Lepra kontrol çalışmaları, hastaya çok yönlü yaklaşım ilkesi ile antilepra tedavi, fiziksel ve sosyal rehabilitasyon, cerrahi, lepra dışı sağlık sorunlarına yaklaşım ve çözüm hizmetleri şeklinde sürdürülmektedir. Ülkemizde en büyüğü Elazığ’da, diğerleri İstanbul ve Ankara’da olmak üzere yataklı üç merkez hizmet vermektedir. Ülkemizde 2000 yılı itibariyle 917’si kadın olmak üzere 2592 hasta (<1/25.000) olduğu bilinmektedir.
Lepra bireyi zayıf ve kuvvetsiz bırakan bir hastalıktır. Hastalık; çok basilli, deri bulguları ön planda olan lepromatöz lepra ve az basilli, periferik sinir tutulumu ön planda olan tüberküloid lepra formları ile karakterizedir. Bu iki form arasında sınırları belirgin olmayan geçiş formları pek çok değişik klinik görünümde ortaya çıkabilir. Tüberküloid formunda klinik seyir daha hafif olup hastalar kuvvetli hücresel immüniteye sahiptirler. Bu formun bulaşıcılığı düşüktür. Ciltte hipopigmente maküller ile karakterizedir. Tam his kaybı ile birlikte periferik sinir harabiyeti, sinirlerde kalınlaşma görülebilir. Lepromin testine karşı reaktivite gösterebilir. Lepromatöz form; şekilsiz cilt lezyonları, nodüller, plaklar, kalınlaşmış dermis ve burun mukozasının tutulması ile karakterizedir. Bu hastalar kuvvetli antikor yanıtına sahiptirler ama M.leprae antijenlerine karşı oluşan hücresel bağışık yanıtta belirgin bir bozukluk vardır. Lepranın en bulaşıcı formu budur. Birçok eritematöz makül, papül veya nodüller, yaygın doku harabiyeti (burun kıkırdağı, kemik, kulak vb), bölgesel his kaybı ile birlikte yaygın sinir tutulumu vardır. Sinir kalınlaşması yoktur.
Genel klinik belirtiler aşağıdaki gibi özetlenebilir:
Deri üzerinde bir veya daha fazla kabarık plak şeklinde, kılsız, terlemeyen, kepekli, mutlaka duyu kusuru olan lezyonlar,
Vücudun herhangi bir yerinde deriden açık renkte, oval veya yuvarlak, kabarık olmayan, şikayet yaratmayan kepeksiz, bazen hafif duyu kusuru gösteren lekeler,
Çocuklarda, gençlerde burunda sürekli tıkanma ve sık tekrarlayan burun kanamaları,
Belirli yerlerde özellikle ön kol iç yüzeyde duyu eksilmesi,
Dört ve beşinci parmakların elde içe kıvrılması, avuç içi kaslarda erime başlaması,
Kol ve bacak sinirlerinde kalınlaşma ve ağrılı olmaları,
Kaşlarda dökülme,
Vücudun pek çok yerinde basilli nodüller,
Yüzde ödem, alın derisi ve kulakların morumsu kabarık ve sert nodüllerle dolması,
Diz ve dirseklerde yara izleri,
Alt göz kapaklarının kapanmaması.
Tüberküloid Lepra
Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi yüksek olan kişide ancak o sinirde ürer. Sinirde epiteloid histiyositler ve dev hücrelerin oluşturduğu tüberküloid granüloma sonucu kalınlaşma, ağrı, duyu kaybı, kas erimesi ortaya çıkar. Sinirdeki kalınlaşma gözle görülebilir, palpe edilebilir. Bu gelişen lepra tipi tüberküloid lepradır.
Tüberküloid leprada genellikle bir ya da en çok iki-üç sinir hastalanır. En çok yüzeyel ve serin yerlerin sinirleri (yüz, boyun, kol ve bacak) tutulur. Bu sinirlerin innerve ettiği bölgelerde ağrı, dokunma ve sıcak-soğuk duyuları kaybolur.
Deri belirtisi, hasta sinire yakın bölge derisinde, çapı 30 cm'ye kadar varabilen bir veya birkaç adet plaktır. Bu plak hipopigmente veya eritemli, bazan hafif skuamlı, oval veya yuvarlak, net sınırlı, hafifçe kabarık ve infiltredir. Lezyonlarda bül, ülserasyon gelişebilir. Plakta duyu kusuru vardır, kurudur, terleme yoktur, kıllar dökülmüştür.
Lezyonda ve lezyonsuz deride basil yoktur, lepromin testi kuvvetli pozitiftir. Histopatolojisinde epiteloid hücreler ve bunların çevresinde lenfositlerden oluşan tüberküloid granüloma gözlenir. Langhans tipi dev hücreler mevcuttur. Periferik sinirde ise perineuriumu salim bırakan granülomatöz reaksiyon görülür.
Borderlayn Lepra
İmmünitenin orta derecede olduğu durumlarda borderlayn lepra gelişir. Eğer immün yanıt tüberküloid lepraya yakın ise borderlayn tüberküloid lepra, lepromatöz lepraya yakın ise borderlayn lepromatöz lepra, tam ortada ise midborderlayn lepra ortaya çıkar.
Borderlayn lepra tipleri stabil değildir ve kolaylıkla tip değiştirebilir. Hastalık tedavi edilmediği takdirde lepromatöz uca, tedavi edildiği takdirde tüberküloid uca doğru kayar.
Borderlayn tüberküloid leprada, çok sayıda plak vardır. Plaklar asimetrik yerleşimlidir, TT'ye göre daha az infiltredir, sınırları daha az belirgindir, çevrelerinde satellit lezyonlar vardır. Birden fazla sinir, asimetrik olarak tutulur; sinirler kalın ve ağrılıdır. Lezyonlarda terleme azalmıştır, duyu kusuru bulunur, basil yoktur. Lepromin testi hafif pozitiftir. Histopatolojisinde epiteloid hücreler, seyrek olarak dev hücreler, orta derecede lenfosit infiltrasyonu gözlenir.
Borderlayn lepromatöz leprada maküller, papüller, nodüller, plaklar vardır; lepromatöz lepradakine benzerler, fakat simetri göstermezler. Mukoza tutuluşu ve kaş, kirpik kaybının olmaması ile lepromatöz lepradan klinik olarak ayrılabilir. Periferik sinirlerin hemen hepsi tutulur, fakat ağrı yoktur. Lezyonlarda duyu kusuru yoktur; bol basil vardır. Lepromin testi negatiftir. Histopatolojisinde daha çok makrofajlardan oluşan bir infiltrasyon vardır. Lenfositler seyrektir ve granülomanın merkezinde kümeler oluşturur.
Midborderlayn lepra, borderlayn spektrumun tam ortasında, nadir görülen, kolaylıkla BT veya BL'ye kayan bir tiptir. Lezyon olarak maküller, papüller, plaklar veya bunların çeşitli kombinasyonları vardır. Lezyonlar simetrik yerleşmeye eğilimlidir. Periferik sinir tutulumu değişkenlik gösterir. Lezyonlarda basil bulunur, lepromin testi negatif veya pozitif olabilir.
Ülkemizde en sık görülen lepra tipi BL ve LL'dır.
Lepromatöz Lepra
Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi bozuk olan insanda alabildiğince ürer ve kan, lenf ve komşuluk yolu ile deri ve içorganlara yayılırsa lepromatöz lepra gelişir. Hastalığın başlangıçta iki bulgusu vardır, ancak sorulmadığı takdirde gözden kaçar: Nazal semptomlar ile el ve ayaklardaki lokal ödemler. Nazal semptomlar olguların çoğunda bulunur; bunlar burun tıkanıklığı, burunda krut oluşumu, burundan kanlı akıntı gelmesidir. Ayak bilekleri çevresinde ödem diğer önemli bulgudur. Bu belirti daha çok akşama doğru şiddetlenir, istirahatla geriler.
Lepromatöz leprada lezyonlar, vücudun açık bölgelerinde (yüz, ekstremiteler) ve gövdede simetrik olarak yerleşmişlerdir. İmmün bölgeler (saçlı deri, aksilla, kasık, perine, sırtın orta hattı) tutulmaz. Başlangıç lezyonları çok sayıda, küçük, sınırları belirsiz, hipo- veya hiperpigmente veya eritemli maküllerdir, bunlarda duyu kusuru yoktur veya hafiftir, terleme ve kıllanma normaldir. Bu dönemde sinirlerde kalınlaşma yoktur. Daha sonra papüller, nodüller (leprom) ve plaklar ortaya çıkar. Lezyonlarda duyu kusuru vardır, terleme durmuştur ve kıllar dökülmüştür. Tüm periferik sinirler kalınlaşır ve ellerde eldiven, ayaklarda çorap tarzında simetrik duyu kusurları oluşur.
Lepromların yüzde kabarık oluşları ve sulkusların derinliği aslan yüzü (fasiyes leonin) denen görünümü yapar. Yüzde kıl kaybı gelişir; başlangıçta kaşlar uçlardan dökülür (sign d`Omnibus), daha sonra tüm kaş ve kirpikler kaybolur (madorosis); saçlı deri genellikle etkilenmez.
Lezyonlarda ve lezyonsuz deride bol basil vardır, lepromin testi negatiftir. Histopatolojisinde orta ve derin dermisde daha çok makrofajlardan oluşan infiltrasyon, seyrek olarak lenfositler gözlenir.
Hasta tedavisiz kalırsa, gözler, retiküloendotelyal sistem, kemikler, testis ve diğer organlar hastalanır, deformiteler ve komplikasyonlar ortaya çıkar.
Eritema Nodozum
Eritema Nodozum; Genellikle alt ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde lokalize, simetrik, inflamatuar, spontan gerileyebilen, noduler lezyonlarla karakterize bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. En sık 20-30 yaşlarda ve kadınlarda görülür, K>E: 4/1. Tetikleyici bir ajana karşı immünkomplekslerin oluşumu ile ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Eritema Nodozum nedenleri
Hastaların %35-50 de neden saptanamaz ve idyopatikolarak değerlendirilir. Streptokok infeksiyonları; en sık nedendir, enfeksiyondan ortalama 3 hafta sonra başlar. Behçet hastalığı; genellikle migratuar karakterdedir. İlaçlar; oral kontraseptifler, sulfonamid, bromur, iyot, altın, antibiyotiklerden dolayı kaynaklanabilir. Tüberkuloz, sarkoidozisdan dolayı olabilir. Lepra; ’’eritema nodozum leprozum’’ adını alan lezyonlar yaygın ve ülsere olabilir. Şunlardan dolayı da kaynaklanabilir; viral, klamidyal, bakteriyel hastalıklar, derin mantar hastalıkları, maligniteler, kollagen doku hastalıkları (öz. SLE), ınflamatuar barsak hastalıkları, gebelik.
Eritema Nodozum Klinik
Nonspesifik prodromal belirtilerle başlar; halsizlik, ateş, artralji özellikle dizde, sabah sertliği, baş ağrısı. En sık tibia ön yüzde yerleşen ağrılı, simetrik, sert, lokal ısı artışı olan, çapları 1-10 cm arası eritemli nodoziteler şeklindedir. Yüz, kollar, uylukta da olabilir. Nodozitelerin sayısı değişkendir. Nüksler; altta yatan nedene bağlı olarak sık görülür. İlk başta nodüller parlak kırmızıdır. Sonra livid-mor ve sarı yeşilimsi bir hal alır. Ülserasyon görülmez. 3-6 hafta devam edip postinflamatuar hiperpigmentasyonla skarsız geriler.
Deri Tüberkülozu
Tüberküloz son 20 yılda küresel bir artış göstermiştir. ABD ve Avrupa ülkelerinde özellikle tüberkülöz prevalansı yüksek olan ülkelerden göçen insan sayısının ve evsizler için barınaklar, hapishaneler gibi toplu yaşam birimlerinin artması, A‹DS olgularının ve ilaca dirençli tüberküloz suşlarının gittikçe artan bir hızla çoğalması, immünsüpresan ilaç kullanımının yaygınlaşması tüberkülöz insidensindeki artıştan sorumlu tutulmaktadır. Tüberküloz gelişmekte olan ülkeler için de hala büyük bir sorundur ve bu ülkelerde erişkinlerin % 30-60’ının Mycobacterium (M.) tubercu-losis ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Diğer organ tüberkülozlarıyla karşılaştırıldığında deri tüberkülozu nispeten nadirdir. Ülkemizdeki bir verem savaş dispanserinde yapılan bir çalışmada, 10 yıllık bir zaman diliminde tanı konup tedavi edilen 1130 tüberküloz olgusunun 234’ünde akciğer dışı tüberkülozun bulunduğu, deri tüberkülozu tanısı konan olgu sayısının ise sadece 5 (% 2,2) ol- duğu görülmektedir. Diğer bir çalışmada ise, akciğer ve/veya diğer organ tüberkülozu olan 370 hastanın 13’ünde (% 3,51) deri tüberkülozu görüldüğü bildirilmiştir.
Deri tüberkülozu insidensinin ülkelere göre % 0.02-0.59 arasında değiştiği bildirilmektedir (5-7). Tüberkülozun genel olarak artışının, deri tüberkülozlu olguların da daha sık görülmesine neden olacağı düşünülmektedir. Deri tüberkülozları M. tuberculosis, M. bovis, nadiren de M. bovis’in attenüe suşu, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) tarafından oluşturulur. Basiller deriye vücut dışından (ekzojen yayılma) veya vücut içindeki bir tüberküloz odağından (endojen yayılma) gelir. Deri tüberkülozunun sınıflandırılmasında ideal bir yöntem olmamakla birlikte, hastalığın oluşum mekanizmaları açısından olguları 4 temel gurupta değerlendirmek uygundur.
Lupus Vulgaris
Basille karşılaşmış, tüberküloza karşı güçlü immünitesi ve PPD pozitişiği olan hastalarda gelişen, kronik ve ilerleyici bir deri tüberkülozu tipidir. Lezyonlar inokülasyon veya BCC aşısı bölgesinde ve skrofuloderma sikatrisleri üzerinde görülebilirse de, en sık ilk infeksiyon odağından uzak bölgelerde gelişir. Hastalık tipik şekilde yanyana kümelenmiş ve birbiriyle birleşmiş kırmızı kahverengi, şeffaf, yumuşak papüllerden (lupom) oluşan tek bir plakla seyreder. Plak üzerine bir lamla bastırıldığında eritem solarak geride elma jölesini hatırlatan sarımsı kahverengimsi bir renk bırakır. Papüller bir alanda atrofik sikatrisler bırakarak iyileşirken, diğer bir alanda yeni lezyonlar gelişir. Sikatrisler üzerinde de yeni lezyon gelişmesi lupus vulgarisin karakteristik bulgularındandır. Lezyonlar esas olarak burun, kulak gibi kıkırdaklar üzerinde, yanaklarda, daha az oranda da kollar, bacaklar ve gövdede yerleşir. Sikatrislere bağlı olarak ektropion, eklabion, mikrostomi, burunda tama yakın doku kaybı, eklem kontraksiyonları, elefantiyazis gibi ciddi sekeller ortaya çıkabilir. Histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozunun çok az olduğu, Langhans tipi dev hücrelerin ve epiteloid hücrelerin bulunduğu tipik granülomlar (tüberkül) görülür; basil sayısı azdır. Lezyonlar yavaş ilerler ve tedavi edilmediği takdirde ömür boyu sürebilir. Olguların %10’unda sikatrisler üzerinde yassı hücreli kanserler gelişir.
Tüberkülozis Verrukoza Kutis
Daha önce basille karşılaşmış ve orta derecede veya güçlü immüniteye sahip bir hastada M.tuberculosis veya M.bovis’in dışardan deri içine girmesiyle ortaya çıkar (reinfeksiyon tüberkülozu). PPD testi kuvvetli pozitiftir. Patolog, laboratuar çalışanı, çiftçi, veteriner ve kasaplar yüksek riskli meslek gurupları arasındadır. Genellikle tek lezyonla seyreden hastalık en çok eller ve alt ekstremiteler gibi travmaya açık bölgelere yerleşir. Önce morumsu veya kahverengimsi kırmızı küçük bir papül olarak başlayan lezyon, verruka vulgarise benzer şekilde hiperkeratotik hale gelir ve gittikçe genişler. Mor, inflamatuar bir hale ile çevrili plağın yüzeyinde papiller çıkıntılar ile hafif basınç etkisiyle cerahat ve keratinize maddenin dışarı sızdığı fissürler görülebilir. ‹kincil bakteriyel infeksiyon olmadıkça bölgesel lenfadenopati görülmez.
Histopatolojik incelemede üst ve orta dermiste görülen süpüratif ve granülomatöz inflamasyona ek olarak psödoepitelyomatöz hiperplazi belirgindir. Hastalığın seyri değişkendir; lezyon yıllarca devam edebilir veya atrofik sikatrisler bırakarak kendiliğinden iyileşebilir.
Skrofuloderma
Sıklıkla altta yatan bir tüberküloz lenfadenitten, bazen de tüberkülozlu kemik veya eklemlerden basilin komşuluk yoluyla deriye yayılması sonucu gelişir. En çok boyun yan yüzlerinde, çene altında, sternum üzerinde, koltuk altı ve kasık bölgelerinde görülür. Lezyonlar deri altında sert, ağrısız, üzeri normal deriyle örtülü nodüller şeklinde başlar. Gittikçe kıvamı yumuşayan ve fluktuasyon veren nodül deriye ağızlaşır ve fistül ağızlarından sulu, pürülan veya kazeöz bir madde dışarıya akar. Bu aşamada lezyon üzerindeki deri morumsu kırmızı bir renk alabilir, ancak çoğunlukla lokal ısı artışı yoktur (soğuk abse). Deriye açılmayla birlikte sinüsler veya zemini granülasyon dokusu ile kaplı, altı oyuk, çevresinde violase eritemli bir halka bulunan düzensiz şekilli ülserler oluşur. PPD testi çoğunlukla pozitiftir. Tedavi edilmediği takdirde yıllarca sürebilen skrofuloderma hastalık için karakteristik olan, kordonlar ve köprüleşmeler yapan sikatris dokularıyla iyileşir. Histopatolojik inclemede polimorfonükleer lökositler ve debrisden oluşan birmerkez ve çevresinde tipik granülomatöz inflamasyon görülür.
Metastatik Tüberkülöz Absesi
Tüberküloz gomu olarak da adlandırılan bu tip, immünitenin zayıfladığı durumlarda, primer bir odaktan basillerin kan yoluyla deriye ulaşmasına bağlı olarak gelişir. Daha çok beslenme bozukluğu olan çocuklarda, AIDS’lilerde ve diğer nedenlere bağlı immünsüpresyon durumlarında görülür. Baş, gövde veya ekstremitelerde ağrısız, fluktuasyon veren subkutan abseler gelişir ve bunların açılmasıyla skrofulodermaya benzer fistül ağızları ve ülserler ortaya çıkar. PPD çoğunlukla pozitiftir.
Tüberkülidler
Altta yatan bir tüberküloz odağına eşlik eden ve muhtemelen basile karşı aşırı duyarlılığa bağlı, simetrik dağılımlı bir gurup deri döküntüsüdür. Tüberkülidlerin ortak özellikleri şunlardır:
- hastaların genel durumları iyidir
- PPD testi pozitiftir
- çoğunlukla inaktif durumda iç organ veya lenf nodu tüberkülozu vardır
- deri lezyonundan yapılan direkt preparat ve kültür çoğunlukla basili gösteremez
- lezyonlar tüberküloz tedavisine cevap verir.
Ancak son yıllarda, lezyonlarda PCR tekniği ile mikobakteri DNA’sının gösterilmesi, bu lezyonların tüberküloza karşı güçlü immüniteye sahip kişilerde, basilin kan yoluyla yayılımı sonucu geliştiği kanısını uyandırmaktadır.
Liken Skrofulosorum
Özellikle kemik, akciğer ve lenf bezi tüberkülozu olan çocuklarda görülür. Esas olarak gövdede yerleşen, semptomsuz, yan yana kümelenmiş, 1-2 mm çapta, sarı-pembe renkli, üzerinde skuam veya yüzeyel veziküllerin bulunabildiği likenoid papüllerden oluşur. Haftalar süren bir seyirden sonra çoğu kez kendiliğinden, sikatris bırakmadan iyileşir. Antitüberküloz tedaviye de iyi cevap alınır.
Deri tüberkülozlarının tanısında basilin gösterilmesi (Ziehl-Neelsen boyaması, PCR) ve kültürü esastır. Ancak, basil sayısının az olması nedeniyle demonstrasyonu çoğu kez mümkün olamamaktadır; bu nedenle klinik ve histopatolojik bulgular, hatta bazen antitüberküloz tedaviye cevap, tanıda yol göstericidir. Deri tüberkülozu olgularının çoğunda aşikar, aktif ya da gizli kalmış bir sistemik infeksiyon olduğundan, tedavi genel olarak diğer organ tüberkülozları için uygulanana benzer. Çok ilaçlı antitüberküloz tedaviye ek olarak, cerrahi eksizyon, kriyoterapi ve elektrokoterizasyon gibi fiziksel tahrip yöntemlerinden de yararlanılabilir.
Eritema İnduratum Bazin
Esas olarak orta yaşlı kadınları etkileyen, geçirilmiş veya aktif bir tüberküloza eşlik eden kronik bir hastalıktır. En çok baldırda, daha az ölçüde kalça, uyluk ve kollarda hassas, ağrılı, eritemli veya violase, 1-2 cm çapta deri altı nodül veya plaklarıyla başlar. Lezyonlar aylarca sebat ettikten sonra kendiliğinden geriler veya ülserleşir. Tekrarlamaya eğilimli olan lezyonlar sıklıkla sikatris bırakarak iyileşir. Vaskülitli, lobüler pannikülit bulguları gösteren hastalığın, aşırı duyarlılığa bağlı olarak deri altı yağ dokularında gelişen damarsal bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir.
Lupus Miliyaris Disseminatus Fasiyei
Lupus miliyaris disseminatus fasiyei (LMDF) sebebi bilinmeyen, her iki cinste ve daha çok genç erişkinlerde görülen yüzün granülomatöz bir hastalığıdır. Klinik olarak yüzde simetrik şekilde ortaya çıkan çok sayıda kırmızı papüllerle karakterizedir. Lezyonların çoğu birkaç yıl içerisinde tedavi edilmeden gerilerse de yüzde kalıcı görünüm bozukluğuna yol açan skar bırakırlar. Hastalık erken dönemde saptanır ve tedavi başlanırsa skar bırakmadan iyileşebilir.