Tırnak insanlarda ve omurgalı olan bir çok hayvan da parmak uçlarının dış kısmını örtmekte olan bir tabakadır. Sağlıklı tüm bireylerin her parmağı üzerinde tırnak denilen bu yapının bulunması gerekir. Tırnakların oluşumu ise keratin adı verilen sert bir proteinden oluşur.
Parmaklarımızın uç kısımlarında dış yüzde yer alan ve cisimlerin tutulmasını kolaylaştıran, parmak uçlarına destek sağlayan bir epidermis eki olan tırnaklarımız dikdörtgene yakın bir şekle sahip ve dış bükümlüdür. Yapısal olarak sert ve yarı saydamdır. 0.5 ila 0.7mm kalınlığında 100-150 korneosit katmanından oluşmuştur. Tırnak, tırnak yatağı üzerinde uzar. Tırnak üzerindeki yarım ay seklinde olan açık renkli alana "Lunula" adı verilir. Sağlıklı bir kişide tırnaklar haftada 0.9 mm kadar uzamaktadır.
El tırnakları, ayak tırnaklarına nispetle daha hızlı uzar. Tırnak uzama hızı kişiden kişiye mevsimsel özelliklere ve kalıtsal özelliklere göre değişebilir. Tırnaklar da kimi zaman kuruyup bazı hastalıklarla karşı karşıya kalabilirler.
Tırnağın tutunduğu doku içine doğru olan kısmına kök, parmak üzerinde olan kısmına gövde ve parmağın dışına doğru uzayan kısmına da tırnak ucu adı verilir. Tırnaklarımızın esas rengi pembe ve tonlarıdır. Fakat bu durum karbondioksit alımı, çok fazla deterjan kullanımı ve sigara içimine bağlı olarak göre farklılıklar gösterebilmektedir.
Tırnaklarda Kırılma ve Yıpranma Nedenleri
Tırnakların kolay kırılma ve yıpranmasının en önemli nedeni çevresel faktörlerdir. Tırnakların sürekli ıslak kalması, Aseton gibi kimyasal maddelere maruz kalması, sıklıkla yaptırılan manikür uygulaması, tırnakların çok kısa kesilmesi veya çok uzun bırakılması bu faktörlere örnek olarak sıralanabilir. Ayrıca bazı hastalıklar da tırnaklarda kırılmaya veya şekil bozukluğuna neden olabilir. Tiroid hastalıkları, vitamin eksiklikleri, kansızlık, tırnak çevresindeki ciltte egzama veya sedef hastalıkları da tırnaklarda bozulmaya yol açabilmektedir.
Tırnak hastalıklarında tırnak plağında, tırnak çevresi deri dokularında, tırnak yatağında ve Lunula'da belirtiler ortaya çıkmaktadır. Tırnak hastalıklarının yerleşim yerlerine ve belirtilere göre tırnak hastalıklarını sınıflandırabiliriz.
* Çomak parmak: Tırnağın eğiminde artma ve tırnağın uç kısmında bulunan bulunan dokuda büyümenin görüldüğü hastalıktır.
* Kaşık tırnak: Tırnak gövde kısmında çukurumsu bir yapı oluşur. Tırnağın incelmesi sonucu oluşan bir hastalıktır.
* Kerpeten tırnak: Tırnak içe doğru döner ve zamanla rulo haline gelir. Tırnak kenarlara doğru batar. Bu tırnak yapısı Sedef hastalığı, dar ayakkabı kullanımı, kemikte oluşan tümörler sebep olabilir.
* Tırnak Mantarı
Tırnak mantarı, tırnak plağında kalınlaşma, sarı-kahverengi renk değişimi şeklinde görülmektedir. Hem el hem de ayak tırnaklarında ortaya çıkabilir. Mantarlar derinin dış tabakası olan keratine yerleşir ve burada yaşarlar. Ancak tırnak gibi sert keratinin içine de girebilirler ve bu durum da tırnağın mantar enfeksiyonu ile sonuçlanır. Hasta olan tırnaklar sarımsı beyaz bir renk alırlar, kalınlaşır ve ufalanırlar. Daha seyrek olarak tırnak üzerinde beyaz lekeler ve çizgiler de görülebilir. Mantarlar en çok 1. ve 5. ayak tırnağına yerleşmeyi severler. El tırnaklarında ise birden fazla tırnak hastalanmışsa genellikle aynı elin tırnaklarıdırlar. Tırnak çevresindeki deride kızarıklık, şişlik ve Ağrı da alabilir. Tırnağın mantar enfeksiyonları kendi kendine iyileşmez, mutlaka tedavi edilmesi gerekmektedir. Tedavi edilmezse yumuşak doku enfeksiyonlarına (selülit, erizipel gibi) sebebiyet verebilir. Tedavinin amacı tırnak mantarından kurtulmaktır. Tırnaklar sonra normal görünümüne kavuşacaktır. Ancak eğer tırnak mantara yakalanmadan önce de anormal yapıda ise tamamen temizlenmesi ve ilk halini alması oldukça zordur.
Tırnak mantarı tedavisi uzun süreli ve sabır isteyen bir tedavidir. Tırnağa sürülen özel cilalar ve ağızdan alınan mantar ilaçları ile tedavi edilmelidir. Ağızdan alınan ilaçlar 3-4 ay süreyle kullanılmalıdır. Son yıllarda tırnak mantarı tedavisinde lazer yöntemleri kullanmaktayız. Lazer tedavisi haftada 1 seans olmak üzere toplam 4 seans yapılmaktadır.
* Tırnak Batması
Tırnak batmasının en önemli nedeni yanlış tırnak kesimidir. Tırnak çok derin kesilmemelidir. Tırnak kesilirken kavisli değil düz kesilmelidir. Tırnak batma probleminin giderilmesinde mühim olan olan tırnağın doğru kesilmesini sağlamaktır. Tırnak batması dar ve sivri burun ayakkabı giyilmesi, tırnakların çok kısa kesilmesi ve yanlış pedikür uygulamaları sonucunda oluşmaktadır. Tırnakların yan kenarları kıvrılıp cildin içine girer ve batan tırnağın etrafında kızarıklık meydana gelir. Sürekli tırnak batması, ardından bazı enfeksiyonlara sebep olabilir. Tırnak batmasından ötürü kaynaklanan ağrıdan ötürü yürürken rahatsızlık meydana gelir. Tırnak batması tedavisi öncesi aktif enfeksiyon varsa öncelikle enfeksiyon tedavi edilmelidir. Hafif derecede bir tırnak batması varsa tırnağı batan kısmından ayırmak için tel, gazlı bez kullanılarak rahatlama sağlanır.
Tırnak Yüzeyinde Sırtlanma ve Oluklanmalar (Ridges ve grooves)
Bunlar tırnak plağında enine boyuna olabilmektedir. Tırnak matrixi ve tırnak kenarındaki patolojilerden kaynaklanmaktadır.
Anonychia
Tırnağın kısmı yada bütün olarak olmamasıdır. Tırnak plağı çok ince yada hiç yoktur. Doğumsal olabileceği gibi tırnak matrixinde hasarlanma bu klinik taboya neden olmaktadır. Anonychi doğumsal olduğunda gelişim geriliği, abnormal yüz görünümü ve abnormal diş gelişimi ile birlikte olabilmektedir. Ayak tırnsklarında anonychia verlığı nail–patella sendromunun bir parçası olabilmektedir.
Akut Paronişya
Paronişya klinik süresi 6 haftadan kısa ise buna "Akut paronişya" denilmektedir. Sıklıkla bir tırnakta olmaktadır. Paronişyada birçok tırnak tutulumu kronk paronişyada gözlenmektedir.
Akut paronişya alerjik kontakt egzama, kontakt irritanlar, sabit ilaç reaksiyonu, dishidrotik dermatitis, yüksek doz methotraxate, kanser ilaçları, retinoidler, antiretroviral ilaçlar, monoclonal antikorlara bağlı olarak gelişebimektedir. Herpes kaynaklı uçuk gelişimi ile akut paranişi gelişmektedir. Burada daha çok bakteriyel kökenli paronişyadan bahsedilecektir. Stafilokok aureus, streptokoklar ve pseudomonas en sık bakteriyal etkenlerdir. Prevotella bivia paronişyada nadir görülmektedir. Ancak osteomyelitise neden olması nedeni ile önemlidir. Mantarlar içerisinde Candida albican en sık akut paronişya yapan etkendir.
Tırnak çevresindeki derinin travması, aşırı sert yapılan manikür uygulamaları deri bütünlüğünün bozulması ile bakterilerin bu alana tırnak ünitesine yerleşmesine neden olmaktadır. Tırnak çevresinde ani başlayan ödem, gerginlik ve ağrı gelişmekte hatta iltihaplı akıntı gelişmektedir.
Kronik Paronişya
Paronişyanın 6 haftadan daha fazla devam etmesi durumuna "Kronik paronişya" denilmektedir. Akut forma göre en fazla neden ellerde ve parmaklarda ekzamalardır. Eğer paronişya sedef, ekzama yada diğer sistemik hastalıklara ve ilaçlara bağlı olmaksızın gelişti ise buna basit kronik paronişya denilmektedir.
Kronik paronişyada kutikulada fiziksel yada fonksiyonel hasar bulunmaktadır. Kutikula tırnağın üst deri katlantısından gelişmekte ve burada tırnak plağına sıkıca tutunmaktadır. Bu doğal savunma sistemi tırnak çevre dokuları ve özellikle matrixi dış etkenler ve mikroorganizmalar karşı korumaktadır. Kutikula manikür, iritanlar ve kişi tarafından fazla oynanmasına bağlı olarak hasarlanmaktadır. Üst tırnak katlantı derisinde ve kutikulada maserasyon ve yabancı cisimler kronik enfeksiyonda asıl nedenlerdir. Çocuklarda parmak emme asıl neden olabilmektedir. Kötü deri hijyeni rol oynamaktadır. Travma dışında kimyasal madde temasıda gözlenebilmektedir.
Kandidal Onikomikozis
Nadir görülür. Kandida türleri ile olan tırnak ve tırnak kıvrımlarının infeksiyonu, özellikle mesleki nedenlerden dolayı elleri sürekli suya temas edenlerde (çamaşırcı, bulaşıkçı ve açılarda) görülür. Enfeksiyon genellikle lateral tırnak kıvrımından başlar. Çevre doku eritemli, ödemli, hassas olabilir. Tırnaklar mat ve ufalanmayan türdendir. Çoğunlukla tırnak plağında longitidünal beyaz çizgiler görülür. Tırnak ya kahverengi veya sekonder infeksiyon varlığına göre değiik renkler alabilir. KO’un en karakteristik bulgusu, tırnak yatağının tutulmadığını gösteren, subungal hiperkeratozun olmayışıdır. Daha çok el tırnaklarında ve özellikle orta parmakta görülür. Ayak tırnaklarında nispeten seyrek görüldüğü bilinmektedir.
Tinea Unguium
Tırnak mantar hastalıkları “Onikomikoz” olarak tanımlanmaktadır. Enfeksiyona tırnak yatağı, matriksi ve plağı tek tek veya birlikte yakalanmış olabilir. Onikomikoz terimi sadece dermatofitlerle oluşan tırnak mikozlarını değil, maya ve küf mantarlarının yaptıklarını da kapsamaktadır. Dermatofitlerin yaptığı onikomikoza ise tinea unguium ismi verilir. Deri mantar hastalıklarının % 30 unu tırnak hastalıklarının da % 50 sini oluşturmaktadır. Hastalık tüm dünyada sabit olarak görülmekte ve insidansı da giderek artmaktadır. Kutanöz fungal enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık % 30 kadarında onikomikoz da mevcuttur. Tinea pedisi olan hastaların 1/3’ünde onikomikoz da tabloya eşlik etmektedir. 40-60 yaş arasındaki insanlar %15-20 oranında bu hastalığa yakalanırlar.
Tırnak ünitesinin görevleri arasında distal falanksı koruma, dokunuşu destekleme, dokunma duyarlılığını artırma, objeleri kavrama, düğmelere basma gibi aktivitelere katılma şeklinde çok sayıda fonksiyon vardır. Tüm bunların yanında tırnaklar kozmetik açıdan da çok önemlidirler. Onikomikoz tırnağın bu sayılan işlevlerini engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Ayrıca onikomikozlu tırnağın görünümü ve hastalığı çevreye bulaştırma korkusu hastada psikososyal problemlere yol açar. Onikomikozlu tırnakların dermatofitozlar için bir rezervuar oluşturmaları da önemli bir problemdir.
Özellikle ileri yaşlarda görülür. Çocuklarda tırnakların hızlı uzaması, çocukları onikomikozdan korucu bir etken olabilir. Dermatofitlere bağlı tırnak enfeksiyonları erkeklerde daha sık görülmesine rağmen kadınlarda da sıklığı giderek artmaktadır, bunun sebebi giyilen dar uçlu ayakkabılar olabilir.
Bazı kişiler tırnak mantar enfeksiyonuna daha duyarlıdırlar. Bu kişiler;
- Diabeti-şeker hastalığı olanlar
- Dolaşım sorunları olanlar
- Bağışıklık yetersizliği (örn., AIDS/HIV enfeksiyonu) olanlar
- 65 yaş ve üzeri olanlar
- Ayak derisinde mantar enfeksiyonu olanlar
- Ayakları çok terleyen veya sürekli nemli kalanlar
- Atletler, koşucular ve dansçılar gibi, ayaklarına fazla yüklenenler.
Tırnaklarda mantar hastalığı yapan mantar etkenleri Trichophyton rubrum(en sık neden), E. floccosum ve Microsporum ile mantarlarıdır. Bunların dışında Candida gibi küf gurubu mantarlarda tırnaklarda sık hastalıklara neden olmaktadır.
Tırnak mantar hastalığı bulaşıcıdır. Enfeksiyona neden olan mantarlar ortak kullanıma açık, ılık ve nemli yerlerde bulunurlar:
- Soyunma odaları
- Ayakkabı içerisinde
- Yüzme havuzu
- Ortak kullanılan duş ve banyolar
- Bahçe
- Sterilize edilmemiş manikür veya pedikür aletlerinde
Kliniği
Tırnak mantar hastalıkları mantarın tırnakta yerleştiği anatomik alana göre sınıflandırılmaktadır. Onikomikozun bu klinik tiplendirmesi ancak enfeksiyonun erken dönemlerinde mümkün olur. Tüm tiplerde hastalığın ileri dönemlerinde bütün tırnak hastalığa iştirak eder ve tamamen distrofik bir görünüm verir.
Darier Hastalığı
Darier hastalığı sık görülen genodermatozlardan birisidir. Sıklıkla otozomal dominant geçiş göstermekle birlikte yeni mutasyon olan çok sayıda olgu tanımlanmıştır. Kalsium pompasını kodlayan 12q23–24.1 kromozomundaki ATP2A2 geninde hasar sonucu deride epidermal homeostazisin bozulmasıyla oluşur.
Hastalık klinik olarak genelde erkeklerde bayanlardan daha ciddi seyreder.
Klinik olarak tipik lezyonlar daha çok boyun, göğüs ortası, koltuk altları ve kasık araları katlantı yerlerinde,saçlı deri ve kol ile bacaklarda görülmektedir. Sıklıkla seboreik alanlar yani vücudun sebum-yağ salınımından zengin anatomik yerlerini tercih etmektedir. Klinik olarak ekstremitelerde birkaç milimetre çapında üzeri sıkı yapışık gri-kahverengi kurutla kaplı, ince keratotik deriden kabarık papüllerdir.
Zamanla lezyonlar birleşerek daha kalın ve kirli bir görüntü oluştururlar. Derinin kıvrım yerlerindeki lezyonlar yara görünümünde, kötü kokulu ve sıklıkla ikincil enfeksiyonlar gelişmektedir. Çok sık olmamakla beraber nodüler lezyonlar ve veziküller oluşabilir.
El içi ve ayak tabanında küçük keratotik tıkaçlarla çukurcuklar oluşabilir.
El üstlerinde ve yanlarında klasik olarak “acrokeratosis verruciformis” olarak bilinen ince düz yüzeyli papüller görülmektedir.
Tırnaklarda tırnak altlarında-subungual keratoz, kırmızı beyaz çizgilenmeler ve tırnak ucuna doğru V şeklinde çentiklenmeler oluşabilmektedir.
Ağız içinde beyaz guruplar oluşturan deriden kabarık küçük papuller gözlenebilir.
Koebner fenomeni pozitifliğinden (travma ve dış faktörlere maruz kalan landa hastalığın gelişmesi yada alevlenmesi) dolayı, güneş ışınları, travma, kimyasal irritanlar, hastalığı şiddetlendirebilir.
Hastalık alevlenme ve hafiflemelerle kronik bir seyir gösterir, fakat şiddetli komplikasyonlar nadirdir. Alevlenmeler yaz aylarında, sıcak, nem ve mekanik travma sonrası görülebilmektedir. Ayrıca steroid, lityum, fenol ve etil klorid spreyler de alevlenmeye yol açabilmektedir. Tekrarlayan lokal veya yaygın derinin viral enfeksiyonları, mantar ve bakteriyel enfeksiyonlar yaygın görülen komplikasyonlardır.
Tedavisi
Darier hastalığının tedavisinde; hafif formlarda güneşten koruyucular, nemlendiriciler, kortizonlu kremler, yerel retinoidler, takrolimus, yaygın lezyonlarda asitretin gibi senetetik A vitaminleri sistemik olarak kullanılabilmektedir. Lokalize hastalık için topikal retinoidlerin etkili olduğu görülmüştür. Ancak topikal retinoidlerin irrite edici etkileri nedeniyle son zamanlarda yan etkisi düşük bir topikal retinoid olarak geliştirilen tazaroten ve adapalen tercih edilmektedir.
Diğer tedavi yöntemleri salisilik asit, laktik asit, topikal steroid, tazaroten, 5-florourasil, fotodinamik tedavi, takalsitol ve botilinum toksin tip-A’dır.
Sistemik retinoidler özellikle ağır seyreden Darier hastalarında hala en etkili tedavi yöntemidir.
Psoriazis
Psoriazis sık görülen, alevlenmeler ve iyileşme dönemleriyle seyreden, etyolojisi tam olarak bilinmeyen, çoğu olguda hayatı tehdit etmeyen, derinin kronik ve benign seyirli bir hastalığıdır. Yaygınlığı ve şiddeti hastadan hastaya değişir. Bazen aynı hastada zaman içinde farklı klinik formlarda ortaya çıkar. Psoriazisin patogenezi son yıllarda yapılan çalışmalara göre tamamen değişmiştir. Önceleri, keratinosit hiperproliferasyonu ile seyreden epidermal diferansiasyon bozukluğu olduğu kabul edilirken, günümüzde fokal deri bölgelerinde immün sistem aktivasyonu sonucu epidermal hiperplazisi şeklinde reaksiyon geliştiği ve bunun sonucunda da epidermal hiperproliferasyon meydana geldiği kabul edilmektedir. Hastalığın temelinde yatan immünolojik olayın, derideki T hücrelerinin kronik stimülasyonu ve diğer hücrelerle iletişimindeki bozukluk olduğu bildirilmektedir. Ancak, bu hücrelerin ne şekilde ve neden aktive olduğu bilinmemektedir.
Pitting (Yüksük tırnak): Tırnaklarda minik çukurcukların görülmesi durumudur. Sedef, saçkıran ve egzemada görülebilir. Bu hastalıklar tedavi edilse bile tırnaklarda çukurcuklar kalabilir.
Onikoliz
Onikoliz, terminal tırnak plağının alttaki tırnak yatağından ayrıldığı bir fiziki bulgudur. Psoriasis, egzema, kronik paronişiya, "sarı tırnak sendromu", tirotoksikoz ve tekrarlayan mekanik travma veya bilinmeyen sebeplere bağlı olarak görülür.
Splinter Hemoraji
Tırnak yatağında kapiller damarların noktasal kanaması ve bunun trınak altında çizgi şeklinde kanamalara neden olmasıdır. Bir ya da daha fazla tırnakta olabilmektedir. Tırnak uç kısmına, ortasında yada lunuaya yerleşebilmektedir. Fiziksel travma(yabancı cisim), ilaçlar, cilt hastalıkları(Darier hastalığı, psoriasis, tırnak mantarı) ve sistemik hastalıklarda(amiloidozis, antifosfolipid sendromu, lösemi) yada hiçbir neden bağlı olmadan da gelişebilmektedir. Yüksek yerlerde yaşayanlarda kendiliğinde gelişebilmektedir. Yaşlılarda tırnak ucunda normalde olmaktadır. Basit nedensiz olanları sıklıkla sol elde ve başparmakta olmaktadır. Özellikle bakteri kökenli endokarditte ağrılı splinter hemoraji olmaktadır ve önemli bir tırnak bulgusudur.
Tırnak altı kanama, Subungula hematom; tırnak ünitesinde kanma tırnak altı ve tırnak çevresinde olabilir. Sıklıkla travma kaynaklıdır ve ayak başparmak tırnaklarında gözlenmektedir. Travma kökenli olmayanlar sistemik hastalıklar yada ilaç kullanımına bağlı gelişebilmektedir. Örneğin antikoagülan yani kan sulandırıcı ilaçlar kanma yapabilmektedir. Tırnak altı kanaması tırnak plağının iç kısmına penetre olduğu için zamanla tırnak uzadıkça tırnak ucuna gelmektedir. Tırnak altı ve çevresi kanamalar tırnak matrixini etkilediğinde kalıcı tırnak hasarına yol açabilmektedir. Bu durumlarda tırnak üzerine iğne yada lazer ile küçük holler açılarak hematomun dışarı boşaltılması son derece önemlidir.
Transverse Lineer Lezyonlar
Beau çizgileri: Tırnakta ortaya çıkan enine lineer depresyonlardır. Tırnağın büyümesini etkileyecek kadar şiddetli herhangi bir hastalığa bağlı olarak birden fazla tırnakta ve hepsinde aynı noktada ortaya çıkar. Tırnağın her 6-10 günde 1 mm uzadığı dikkate alınırsa, depresyonun tırnak yatağına olan uzaklığı ile etkileyen olayın zamanı saptanabilir. Sistemik hastalıklar dışında travma, Reynaud hastalarında soğuğa maruz kalma da Beau çizgilerine sebep olabilir.
Mee çizgileri; Transvers beyaz bantlardır, tek tırnakta ortaya çıkabildiği gibi çoğunlukla birden fazla tırnakta ortaya çıkabilir. Bu tabloda tırnak yatağı normaldir, ama etkileyen faktöre bağlı normal büyümenin bozulması nedeni ile tırnak mikroskopik olarak fragmantedir. Bu çizgilerin genişliği değişkendir, defekt tırnak plağında olduğu için zamanla distale doğru hareket eder. Böylece etkileyen faktörün zamanı saptanabilir.
Çomak Parmak
(Hipokrat parmağı, saat camı tırnak)
Çomak parmak ilk kez İÖ 1. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmıştır, akkiz veya kongenital olabilir. Akkiz çomaklaşma daha sıktır ve olguların %80’inde pulmoner hastalıklarla birliktedir. Hipertrofik pulmoner osteoartro-patide çomaklaşma ekstremitelerin hipertrofisi ve ağrılı pseudoinflamatuvar eklem değişiklikleri ile birliktedir.
Çomaklaşmada tırnak distalindeki yumuşak dokunun genişlemesi sonucu, tırnak plağı ile proksimal tırnak kıvrımı arasındaki açı 180 dereceyi geçmiştir. Proksimal tırnak ile parmak arasındaki açı (Levibond açısı) düzleşerek “Schamroth” belirtisini ortaya çıkarır. Bu her iki eldeki karşılık gelen parmakların distal falankların sırtları birbirine değdiğinde aradaki baklava dilimi şeklindeki boşluğun daralmasıdır.
Sekonder çomaklaşma tek veya iki taraflı olabilir. Tek taraflı çomaklaşma nörolojik (hemipleji) ve vasküler hastalıklarda sıktır. Bilateral çomaklaşma pulmoner, kardiak, gastrointestinal, enfeksiyöz ve endokrin hastalıklarda gözlenir. Çomaklaşma malign hastalıklarda özellikle akciğer ve plevral malignitelere eşlik edebilir. Bunların dışında bronşektazi, akciğer apsesi, ampiyem, pulmoner fibrosis ve kistik fibrozis gibi akciğer hastalıklarında, arteriovenöz malformasyonlar veya fistüller, çöliak hastalığı, siroz, inflamatuvar barsak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları ve endokarditte de gözlenebilir.
Çomaklaşmanın nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte pulmoner yataktaki filtreden kaçan ve sistemik dolaşıma geçen megakaryosit ve trombosit kümelerinden kaynaklandığı, trombositlerin tırnak yatağında PDGF salarak periosteal değişikliklere neden olduğu düşünülüyor. Bazı yazarlar bunu lokal arteriovenöz anostomozlardaki lokal kan akımının artmasına bağlamaktadır. Artmış kan akımı kapillerleri bay- pass eden kanın neden olduğu vasküler dinamikteki değişiklikler tarafından stimule edilmektedir. İnflamatuvar barsak hastalıklarına bağlı olan çomaklaşmada vagal sinir aracılığı ile oluşan inflamatuvar değişiklikler, fibrozis ve muhtemelen diğer otonom yollar parmak-çomaklaşma refleksinin afferent kısmını oluşturmaktadır. Çomaklaşma genelde yıllar içinde gelişir, fakat bazen subakut olarak geliştiğinde ağrıya neden olabilir.
Yeni başlayan çomaklaşması olan bir hastada, bunun gerçek çomaklaşma mı yoksa yalancı çomaklaşma olup olmadığının ayırdedilmesi önemlidir. Yalancı çomaklaşma genelde tek tırnağı etkiler ve genelde subungual kitleye bağlıdır. İlk bakışta tırnak gerçekte çomaklaşmış gibi gözlenir ama dikkatli bir muayene ile açının normal olduğu izlenir. Çomaklaşma varlığında mutlaka malignite, özellikle bronkojenik karsinom varlığı ekarte edilmelidir.
Koilonişi
Koilonişya tırnak plağının enine ve boyuna konkavitesinin artması sonucu kaşık şeklini almasıdır. Bu değişiklik çocuklarda normal bir varyanttır ve birkaç yıl içinde normale döner. Bunun dışında, travma, petrol bazlı çözücülere maruz kalma, tırnak-patella sendromu, anemili veya anemisiz demir eksikliğinde de görülür. Nadiren hemokromatozise eşlik ettiği bildirilmiştir. Reynaud hastalığı veya lupus eritematosus olan hastalarda da kaşık tırnak olabilir fakat bunlarda izole bir bulgu değildir. Kaşık tırnağa eşlik eden bariz hastalık olmadığında tam kan sayımı, demir düzeyi ve ferritin ölçülerek demir eksikliği ve hemokromatosis ekarte edilmelidir.
Onikolisis (Tırnağın yatağından ayrışması)
Tırnağın uç kısmının tırnak yatağından ayrılmasıdır. Sıklıkla guatr, sedef, egzama, liken gibi hastalıklar tetrasiklin gibi antibiyotikler bu duruma neden olabilir. Bazen bu durum kalıcı olabilir.
Onikomadezis
Onikolizis tırnak plağının daha uç ve yan kısımlarda tırnak yatağından ve/veya hiponişyumdan ayrılmasını tanımlamaktadır.Onikomadezis ise bu ayrılmanın tırnak plağının üst kısımda; matrixte olmasıdır.
4 klinik tipi tanımlanmıştır.
Tip I: birçok parmak tutulmuştur, tırnak keskin sınırlı yarım ay şeklinde tırnak yatağından ayrılmıştır.
Tip II: sadece 1 parmak etkilenmiş. İyi sınırlı ve tırnak ucuna doğru açılan bir bölümü bulunmaktadır.
Tip III: birçok parmak tutulmuştur. Başlangıçta yuvarlak sarı renk bu daha sonra kırmızıya dönmektedir ve bu süre 5-10 gün devam etmektedir.
Tip IV yada fotoonikolizis; tırnak altında bül gelişmekte sonrasında onikolizis ortaya çıkmaktadır. Porfirianın tüm tiplerinde bu tip onkolizis gelişmektedir. Ayrıca İlaçlardan; tetrasiklin, psoralanlar, fluoroquinolonlar, kloramfenikol, doğum kontrol hapları ve klorpromazin buna neden olmaktadır. İlaç alımından ya hemen yada birkaç hafta sonra ortaya çıkmaktadır.
Foto onikolizis tipleri;
Tip I: tırnağın uç kısmına yakın onikolizis olmakta ve onikolizis sınırında pigmentasyon gözlenmektedir.
Tip II: Tırnağın daha yukarısında olmaktadır.
Tip IIII: Tırnağın ortasında gözlenmektedir.
Foto onikolizste UVA suçlanmaktadır. Tırnağıın konveks yapısı ile adeta bir lens gibi davranmakta ve buda UV nin tırnak yatağına odaklanmasına neden olmaktadır.
Ayrıca tırnak yatağında melanin ve sebase bezlerin olmayışı bunu kolaylaştırmaktadır.
Onikolizis ve onikomadezis travma, irritanlar ve allerjik maddelere bağlı olarak gelişebilmektedir. Ayrıca doğumsal ve sistemik hastalıklar, ilaçlar, tümörler, mantar hastalıkları yada diğer cilt hastalıklarına bağlı olarak gelişebilmektedir. Anatomik olarak bakıldığında normalde tırnak yatağında hücre tabakalarında granüler tabaka yoktur. Psoriazis yada liken gibi cilt hastalıklarında tırnak yatağında granüler tabaka oluşması tırnak plağının yatağından ayrılmasına neden olmaktadır.
Onikolizis travmatik kökenli gelişebilmektedir. Aşağıdaki hastada olduğu gibi 2 ayak parmağının baş parmak tırnağı zerine basıncı zamanla onikolizise neden olmaktadır.
Tiroid hastalıklarında özellikle tiroid hormunun fazlalığında "thyrotoxicosis" de gözlenmektedr. Buna "Plummer in tırnakları" denilmektedir ve genellikle elde 4. Ve 5. parmakta başlamaktadır.
Tırnaklarda onikolizis yapan nedenler;
Amiloidozis ve multiple miyeloma Pellegra
Anemiler Pemfigus
Bronşektazi Porfiria
Akciğer kanseri Gebelik
Psöriarik artritis Mykozis fungoides
Diabet hastalığı Raynaud’ fenomeni
İlaçlar Reiter’ sendromu
Scleroderma Histiocytosis X
Sifiliz 2 ve 3 dönem Lepra
Vitamin C eksiklği Lupus erythematosus
Yellow nail-sarı tırnak sendromu Nörotis
Yukarıda sıralanan nedenler olmasızın gelişen onikolizise basit onikolizis denilmektedir.
Onikolizis daha sıklıkla el tırnaklarında gelişmektedir. Sıklıkla irritan ve kimyasal maddeler, travma ve mantara bağlı olarak gelişmektedir.
Tedavi;
- Öncelikle onikolizis ve onikomadezisi arttıran tüm faktörler elimine edilmektedir.
- El ve ayak tırnakları kısa olmalıdır.
- Tırnaklara travma gelişiminden uzak durulmalıdır.
- Hastanın irritant kimyasalardan uzak kalması istenmektedir.
- Bu problemleri arttırabilecek irritanlar ve aşırı su temasından uzak durulmalıdır. 12 ay süre ile ıslak ve su temaslarında pudrasız vinyl eldiven giyilmeli ancak bu eldivenin altında mutlaka pamuklu eldiven olmalıdır.
- Onikoliziste tırnakta "Candida albicans" sıklıkla gözlenmektedir. Bunun için flukonazol, ketokonazol ve itrakonazole kullanılabilmektedir.
- Onikoliziste tırnak onikolizisin üst sınırına kadar kesilmekte ve sonrasında "ciclopirox" içeren losyon benzeri ürün günde 2 defa tırnağa 6-12 hafta uygulanmaktadır.
- Asitik meyva ve sebze temaslarıda kısıtlanmalıdır.
- Özellikle tiner, petrol ürünleri, boyalar ve metal parlatıcılar ile temastan uzak durulmalıdır.
- Tüm tırnak kozmetiklerinden 2 ay uzak durulmalıdır. Formaldehid içermeyen kozmetikler tercih edilmelidir.
- Tırnaklarda aseton kullanılmamalıdır. Asetat içeren tırnak oje çıkarıcılar belki kullanılabilir.
- Eller ve ayaklar ılık su ile yıkanmalı, yıkama sırasında sert sabunlar kullanılmamalıdır.
- Ayaklar için uygun ayakkabı seçilmelidir.
Melanonişi
Melanonychia-melanonişi tırnak plağında melanin varlığını tanımamaktadır. Bu sıklıkla tırnak üzerinde uzunlamasına bir bant olarak gözlenmektedir. Bu bant tırnak matrixinden başlamakta tırnak ucuna kadar uzanmaktadır. Bazen bu pigment tüm tırnağı tutabilmekte hatta enlemesine bantlarda görülebilmektedir.
Normalde tırnakta matrixte melanositler bulunmaktadır ancak aktif değildir. Bunlar aktif olduklarında tırnakta bu bantları yapmaktadır. Bu aktivasyon tırnakta bir benden maling melanomaya kadar değişebilmektedir.
Bu aktivasyon ırksal nedenle olabilmektedir. Koyu tenlillerde bu bantlar sık gözlenmektedir. Bunun dışında travmalar, ilaçlar ve sistemik hastalıklar bu aktivasyona neden olabilmektedir.
Bu bantların sayısı, renkleri ve genişlikleri değişkendir.
Özellikler tek tırnakta melanonişi varlığı maling melanoma şüphesi taşımalıdır. Bu durumlarda Hutchinson belirtisinin muayenede gözlenmesi önemlidir. Hutchinson belirtisi tırnakta pigmentasyonun tırnak çevresinde deride devam etmesidir. Ancak bazı tırnak matrixi yerleşimli büyük benlerde bu belirti gözlenebilir.
Kemoterapi Tırnağı
Kanser tedavisi, özellikle radyoterapi ve kemoterapi, kişinin tedaviye verdiği cevaba, kullanılan ilaca ve kullanım dozuna ve bazen kansızlık gibi diğer etkenlere bağlı olarak cilt ve tırnak problemlerine yol açabilir. Bu belirtiler herkes de görülmez ve çoğu problem tedavi bittikten sonra normale dönecektir. Tüm değişiklerden doktorunuzu mutlaka haberdar ediniz, özellikle önemli cilt değişikliklerinden hemen tedavi edilmezse kalıcı zarara yol açabilir.
Tırnak problemleri
Tırnakların rengi koyulaşabilir, sararabilir, tırnaklarda kırılma ve ya çatlama görülebilir. Örneğin 6 ve daha yüksek doz taxan kürleri tırnak düşmesine yol açabilir. Tırnaklarda yatay açık ve koyu renkli çizgiler oluşabilir. Tırnaklarda şekil değişikleri (kıvrılma) görülebilir bu bazen demir eksikliği ve kansızlık ile de ilintilidir. Tırnaklarda gevşeme veya kan birikimi zaman zaman ağrıya da yol açabilir.
Terry tırnağı
Karaciğer sirozunda sık görülen bir bulgudur, hastaların yaklaşık %82 sinde gözlenmektedir. Bunun dışında kronik konjestif kalp yetmezliği ve yetişkin başlangıçlı diabette de gözlenir. Lökonişi distal 1-2mm’lik bant hariç tüm tırnağı etkilemektedir. Tüm tırnaklar aynı şekilde etkilenir. Terry tırnağı aynı zamanda normal bireylerde de sık görülmektedir.
Yarı Yarıya Tırnak
Kronik renal yetmezlikli hastaların %10 unda saptanmaktadır. Lökonişi tırnağın proksimal yarısını etkiler ve tüm tırnaklar etkilenir. Yarıyarıya tırnak normal bireylerde de gözlenmektedir.
Splinter Hemorajiler
Splinter hemorajilerin şekli tırnak yatağı kapillerlerinin longitudinal oryantasyonundan kaynaklanmaktadır. Splinter hemorajiler tırnakların çoğunda yada hepsinde aynı anda ortaya çıktıklarında ve tırnak plağının proksimalinde yerleştiklerinde sistemik bir hastalığa işaret ederler.
Bakteriyel endokarditte splinter hemorajiler genel-likle ağrılıdır. Bunların orijinleri bilinmese de, mikro-emboli sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Trişinozda hastaların %10-30’u hastalığın larval migrasyon fazında ağrılı splinter hemoraji geliştirir. Kronik dağ hastalığı ve siyanotik kongenital kalp hastalığında splinterler tüm tırnağı etkiler, bunlar muhtemelen artmış hemoglobin konsantrasyonuna bağlıdır. Tırnak yatağındaki damarları etkileyen ilaçlar da (Antitrombotik ve antikoagulan ilaçlar, kemoterapötikler, tetrasiklinler) splinter hemorajiye neden olabilirler.
Median Nail Distrofi
Tırnak plağının tam ortasında uzunlamasına oluklanma ve bunun çevresinde çam ağacı gibi bir kabalaşmanın olmasıdır. Tırnak plağındaki oluklanma ve sırtlanma tırnak ucunda zayıflıkla ayrılmalara neden olmaktadır.
Habitiel Tik Deformitesi
Tırnak üzerinde birbirine paralel enlemesine çökmeler olmaktadır. Tekrarlayan hastanın kendi yaptığı travamalara bağlı olarak gelişmektedir.
Lameller Tırnak Distrofisi
Tırnakta horizontal olarak tabakalara ayrılma olur. Tırnağın serbest kenarı baklava gibi tabakalar halindedir. Sık suyla temasın yanı sıra; travma, manikür, tırnak cilaları ve cila temizleyiciler de etyolojide suçlanmaktadır. Kadınlarda sıktır. Tırnak sertleşticiler kullanılabilir. Cila temizleyicilerin yağlı olanları tercih edilmelidir .
Tırnak Batması
Tırnak Batması genellikle ayak baş parmakta oluşur. Tırnak büyürken bir veya iki taraftan derinin içine doğru batma eğilimi gösterir, bu esnada oluşan inflamasyon sonucu tırnak kenarındaki doku da tırnağın üzerine doğru ilerler.
Tırnaklar normalde tırnak kökünde,deri altında bulunan germinal matriks denen kısımda oluşturulur,tırnak yatağı dediğimiz parmağın üst kısmında ileriye doğru büyürler. Uzamış tırnaklar mümkün olduğunca düz olarak kesilmelidirler.
Bazen tırnak uç kısımları yan taraflardan deriye batar ve bir yabancı cisim gibi reaksiyon başlatırlar, bazen ise tırnak yalnızca köşelerde değil, tümüyle tırnak yatağına batık hale gelebilir. Her iki durumda da ilk bulgular ağrı ve şişmedir. Batma bölgesinde kanama olabilir veya enfeksiyon gelişip iltihap gelebilir. Tedavi edilmediğinde ise iltihabın kemiğe ilerlemesi (osteomiyelit) ve sistemik enfeksiyonlar oluşabilir. Ayakkabı giymek ve yürümek çok zor olabilir.
Tırnak batması birçok sebepten oluşabilir, en sık neden yanlış tırnak kesimidir, tırnağı çok derin kesmek, tırnak uçlarını içeriye doğru çok kıvrık kesmek en sık yapılan yanlışlardır; bu durumda yeniden büyüyen tırnak batarak büyüyecektir. Diğer tırnak batma sebepleri ise :
- tırnağın dış kısım yerine direkt içeriye büyümesi
- çok dar veya sivri burunlu ayakkabı giymek
- tırnağın kalınlaşması
- parmağa veya direkt olarak tırnağa oluşan travmalar (çarpma,üzerine ağırlık düşmesi gibi)
- mantar enfeksiyonları
- şişmanlık
- aşırı ayak terlemesi
- bazı doğumsal anomaliler
- hipertiroidizm, şeker hastalığı, akromegali, romatoid artrit, gut gibi bazı başka hastalıklar
- yatalak hastalarda yorgan,battaniye gibi örtülerin çok sıkı sarılması gibi sebeplerdir.
Sayılan bu sebeplerden pek çoğundan sakınılarak tırnak batmasının önüne geçilebilir.
Tırnak Batması Semptomları
En sık görülen semptomlar aşırı ağrı, enfeksiyon, şişme, kızarıklık, bazen iltahap gelmesidir. Tanı normalde sadece muayene ile konur. Bazı özel durumlarda iltihabın kemiğe kadar ilerlediğinden şüphe ediliyorsa rontgen filmi gerekebilir. Aşırı iltihap varlığında uygun antibiyotik seçimi için yara kültürü almak gerekebilir.
Tırnak Batması Tedavisi
Kanama, iltihap olan, şişme yapmış bir tırnak batmasının mutlaka bir doktora gösterilmesi gerekir. Tırnak batması olan kişiler çoğunlukla doktora gitmekte gecikir ve daha ilerlemiş, ağrılı bir halde doktora başvururlar. Tırnak batması ilk oluştuğunda bunu kendi kendine tedavi etmeye çalışma sonucu giderek artan ağrı yanında, tırnak çekimini gerektirecek düzeyde batmanın ilerlemesi ve enfeksiyon oluşması, özellikle dolaşım bozukluğu, damar sertliği ve şeker hastalığı olanlarda enfeksiyon ilerleyerek kemik iltihabı, gangren, parmağın ve hatta ayağın kesilmesine yol açabilecek komplikasyonlar oluşabilir.
Cerrahi müdahale gerektirmeyen tırnak batması tedavisinde:
-Tırnağın sıcak tuzlu su banyosuyla yumuşatılması
-Ufak bir gazlı bez parçasının antibiyotikli kremle birlikte batık kısmın altına yerleştirilmesi
-Ayakkabı giymekten kaçınılarak, sandalet veya açık terlikle tırnak üzerine olan baskının azaltılması
-Fazla enfeksiyon varsa antibiyotik kullanılması
-Ayak temizlik ve bakımı gibi yöntemler uygulanır.
Doktor hastaya steril bir gazlı bez parçasına antibiyotik kremle birlikte yerleştirmeyi ve bunun ne sıklıkla değiştirilmesi gerektiğini hastaya öğretecektir. Erken başvuran vakalarda cerrahi dışı tedavi yeterli olmaktadır. Tırnakların düz olarak kesilmesi, köşelerinin içe kıvrık olmaması önemlidir. Tırnak batması tedavisindeki ana ilke tırnağın bir kez batmadan parmak boyunu geçecek şekilde uzamasının sağlanmasıdır,bunun için tırnak kenarıyla parmak arasındaki doğal oluğun oluşturulması ve tırnağın düzgün büyümesi için “yol verilmesi” önemlidir.
Tırnak Batmasının Cerrahi Tedavisi
Aşırı tırnak batması, doku ilerlemesi ve enfeksyion varlığında tedavi için cerrahi müdahale gerekecektir. Cerrahi tedavi yöntemi tırnak batması derece ve şekline göre kişiden kişiye değişiklik gösterir. Tırnak batmasında batan tarafta parsiyel çekim, yani tırnağın bir kısmının çekilmesi veya tüm tırnağın çekilmesi gerekebilir. Tırnağın çekilmesi yanında ilerlemiş dokunun da alınması, tırnak yatağının revizyonu çok önemlidir. Çok dönük tırnaklarda tırnağın yapıldığı germinal matriksin kenar kısımları bazı ilaçlarla, koterle veya lazerle tahrip edilerek o kısımlardan tırnağın yeniden büyümesi engellenebilir. Çok ileri vakalarda tüm germinal matriks tahrip edilerek tırnak tümüyle iptal edilebilir.(Tırnak ablasyonu)
Tırnak çekilmesi lokal anesteziyle acısız ve ağrısız olarak yapılan bir işlemdir. Hastalar işlem sonucu yürüyerek evlerine gidebilirler. Tırnak çekiminden çok daha önemli olan nokta yeni büyüyen tırnağın bakımı ve normal büyümesinin sağlanmasıdır. Bu nedenle yeniden normal tırnak oluşana kadar doktor takibi önemlidir. Eğer tırnak batması yanında mantar hastalığı da varsa bu da mutlaka tedavi edilmelidir. Yanlış ayakkabı seçimi varsa bu da doktor tavsiyesine göre düzeltilmelidir.
Kerpeten Tırnak
Tırnakta enlemesine eğilim artışı görülür. Tırnak ucuna doğru ilerledikçe eğilim daha çok artar. Uç kısımda kerpeten şeklinde tırnak kenarları yumuşak doku içine gömülmüştür.
Kerpeten tırnak klinik olarak oldukça ağrılı bir tırnak bozukluğudur. Tırnak kesilmesi ve ayakkabı giyilmesi oldukça güç olur. Sedef hastalığı, yumuşak doku tümörleri, kemik tümörleri, beta bloker ilaçları kerpeten tırnağa yol açabilir. Ağrının yanı sıra tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilir.
Pakionişi Konjenita
Pakionişi konjenita-PK Jadassohn-Lewandowsky sendromu olarakta bilinmektedir. Otozomal dominant geçişlidir. KRT 6A, KRT 16 ve KRT 17 keratin genlerinde mutasyonlar gözlenmektedir.
El ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve kabalaşma, el içi ve ayak tabanında keratoderma ile aşırı terleme, folliküler keratozis ve ağız içerisinde mukozada özellikle dilde beyaz plaklar-lökokeratoz ile seyreden bir keratinizasyon bozukluğudur. Doğumdan sonra ilk 6 ayda görülmekte ve klinik belirtiler ömür boyu kalmaktadır.
Bu hastaların % 97 sinden fazlasında doğumda yada sonrasında tırnaklarda kalınlaşma gözlenmektedir. Tırnakların uçlarına doğru 2/3 kısmında tırnak altlarında sert kahverengi-sarı sert bir materyal birikmektedir. Bu birikim tırnak şeklini bozmakta tırnağa kerpeten görnümü vermektedir.
El içi ve ayak tabanında keratoderma % 40-65 oranında gözlenmektedir. Keratoderam dışında aşırı terleme gözlenmektedir. Bazı olgularda el içi ve ayak tabanında ağrılı su toplamaları gelişebilmektedir.
Özellikle kalça, diz ve dirseklerde folliküler keratoz % 65 oranında görülmektedir.
Saç dökülmeleri-alopesiler görülmektedir. Saçlar seyrek kaba, ve seyrektir.
Dilin kenar ve üst kısmında, yanaklarda sıklıkla çizgi tarzında beyaz renkte plaklar % 75 oranında, deri kistleri % 35 oranında görülebilmektedir.
Gözde diskeratoz ve katarkt görülebilmektedir.
Zeka gelişim problemleri bildirilmiştir.
Kulak zarında lökokeratozis işitme kayıplarına neden olmaktadır.
PK yaşın ilerlemesi ile boğazda larinksi ve yemek borusunu etkileyebilmektedir. Bu yaşla birlikte seste kalınlaşmaya neden olmaktadır.
PK kliniğine göre alt tipleri tanımlanmıştır.
PK Tip I ; klinik olarak tırnak tutulumu, ağız mukozasında lökokeratozis, el içi ve ayak tabanında kereatoderam gözlenir
PK Tip II; bu tipinde Tip I e ek olarak el ayaklarda su toplamaları, aşırı terleme, doğumda dişili olunması, Steatocystoma multiplex gibi deri kistleri görülmektedir.
PK Tip III; Tip II e ek olarak klinikte angular cheilosis, gözde korneada diskeratozis ve katarakt görülmektedir.
PK Tip IV; Tip III e ek olarak boğazda larinkste lezyonlar ve ses kalınlaşması, zeka geriliği ve saç anomalileri görülmektedir.
Diskeratozis Konjenita
Diskeratozis Konjenita, tırnaklarda distrofi, boyun ve göğüs bölgesinde pigmentasyon ve oral lökoplaki ile seyreden vücudun birçok bölgesini etkileyen nadir görülen bir hastalıktır. Konjenital Diskeratoz olarak ta bilinmektedir.
Bu hastalığa yakalanan bireylerde kemik iliği fonksiyonlarını bozan patolojilere karşı bir savunmasızlık durumu mevcuttur. Kan hücrelerinin üretilmesine bir takım eksikliklere neden olabilirler. Bu tür durumlarda hastalıktan etkilenen bireylerde aplastik anemi gelişebilir, myelodisplastik sendrom görülebilir.
Diskeratozis konjenitada görülen diğer belirtiler ve bulgular ise şu şekildedir:
- Pulmoner fibrozis
- Gözyaşı kanallarının tıkanması sonucu birtakım göz bozuklukları
- Kemik mineral yoğunluklarında düşüş
- Kalça ve omuz eklemlerinde dejenerasyonlar
- Erkeklerde üretra daralması ve ağrılı idrar yapılması
Hastalığın Hoyeraal Hreidaarsson Sendromu adı verilen ağır seyreden özel bir formu bulunmaktadır. Görülme sıklığı bir milyonda birdir.
Genetik temeli incelendiğinde TERT , TERC , DKC1 veya TINF2 genlerinde meydana gelen bir eksiklik ya da mutasyondan kaynaklandığı görülmüştür. Bu genler telomerlerin yapısındaki proteinlerin oluşturulmasında görev almaktadırlar. Diskeratozis konjenita X’e bağlı resesif olarak kalıtılmaktadır.
Sarı Tırnak
Nadir görülen bu tablo 20 tırnağı da etkileyen kronik bir hastalıktır, tırnak uzaması yavaşlamış ya da durmuştur (<0,2 mm/hafta). Sarı tırnak sendromunun bir özelliği olan tırnak uzamasının yavaşlaması, tırnağın kalınlaşmasına neden olur, total tırnak üretimi değişmemiştir, yavaşlayan büyüme hücrelerin oryantasyonunu değiştirmiştir. Tırnakların uzunlamasına kıvrımı artmış ve kütiküla kaybolmuştur. Tırnağın tamamının ayrılmasına neden olan onikoliz ve onikomadesis de sıktır. Sarı tırnak genellikle lenfödem ve solunum yolu hastalıklarının birlikte görüldüğü kronik bronşit, bronşiektazi veya sinüzit, plevral efüzyonlar, internal maligniteler, immunyetmezlik sendromları ve romatoid artritle birlikte gözlenir. Romatoid artritte ise thiol grubu ilaç (sodium thiomalate) alanlarda sıktır. Sarı tırnak ekstremitede lenfatik drenajı bozuk olanlarda ortaya çıkmakla beraber bu teori kanıtlanmamıştır. Etkilenen bireylerde lenfangiografi ile lenfatiklerde fonksiyonel defektler saptanmıştır ki bu birliktelik neden solunum ile ilgili problemler tedavi edildiğinde parmaktaki değişikliğin düzeldiğini açıklamaktadır. Tırnak değişikliği ile lenfatikler arasındaki ilişki histopatolojik olarak da desteklenmektedir. Tırnak yatağında ektatik lenfatik damarlar gösterilmiştir. Bazı araştırıcılar da sarı tırnağın artmış microvasküler permeabilite sonucu protein sızmasına bağlı olduğunu öne sürmektedirler ki bu da tablonun çoğunukla hipoalbuminemi, plevral efüzyon ve lenfödemle birlikte olmasından sorumludur. Tanısı tipik klinik bulgularla konur, etkili bir tedavisi olmamakla birlikte E vitamini (1200 IU/gün) ve pulse itrokonazol tedavisi önerilmektedir.
Yirmi Tırnak Distrofisi (Trakionişya)
Yirmi tırnak distrofisi (YTD) yada trakionişya tırnak yüzeyinde kabalaşmaya neden olan tırnak yüzeyi anomalilerini tarif etmek için kullanılmaktadır. Tırnaktaki bu semptom alopesi areata, liken planus ve psoriasis gibi farklı inflamatuar dermatozların bir manifestasyonu olabilmektedir. Tırnak materyalinin histopatoojik incelemesi liken planus ve psoriasis için tipik bulguların olması yada alopesi aretada spongiotik değişikliklerin olması ile kesin tanı konulabilmektedir .
YTD olan hastalar 2 grupta incelenebilmektedir.
1- Öyküsünde yada muayenede alopesi areata (AA) bulguları olanlar
2- Sadece tırnak bulguları olanlar
Epidermolisis Bülloza
Epidermolizis büllozada (EB) tırnak değişiklikleri sık olmakla birlikte bulgular EB subtipilerine spesifik değildir. Şiddetli ve tekrarlayan bül oluşumu kalıcı tırnak kaybına neden olabilir. Junctional progresif EB’da tırnak bulguları, genelde hastalığın diğer bulgularına öncülük ederler. Tırnaklar kalın ve kısa görünümdedir. Tekrarlayan periungual ve subungual hemorajik büller oluşabilmektedir.
Paronişyel Verruka Vulgaris
Kutanöz verrülerin yaklaşık %70’i verrüka vulgaristir. Etken sıklıkla tip 2 virüstür. Çocuklarda daha sık görülür. Lezyonlar, az veya çok sayıda, 1-10 mm büyüklüğünde, nadiren daha büyük, yuvarlak veya çok kenarlı, üzeri girintili çıkıntılı, deri renginde, sert papüllerdir. Subjektif bir semptom vermezler. Tromboze kapillerlerin sebep olduğu kırmızı-siyah noktacıklar karakteristiktir. En çok el sırtları ve parmaklarda olur. 2 yılda %65’i spontan olarak iyileşebilir, skatris bırakmaz. Ayırıcı tanı’da tüberküloz kutis verrükoza akla gelmelidir. Ellerin ve el parmaklarının üst yüzeyleri en sık yerleştiği bölgelerdir. Manikür, tırnak yemek ve benzeri travmalar parmakta tırnak kenarında verruka lokalizasyonunu kolaylaştınr. Nadiren verruka vulgaris oral mukozada da yerleşebilir.
Verruka vulgaris üzerinde nadir de olsa epidermoid karsinoma gelişebilmektedir.
Verruka vulgarisin bir variantı olan filiform – ipliksi şekilde siğiller boynuzsu bir taban üzerinde yükselen ipliksi hiperkeratotik bir uzantı şeklindedirler ve özellikle yüz, saçlı deri, göz kapakları ve burun kenarlarında yerleşirler.
Jonksiyonel Melanostik Nevrus
Sonradan oluşan bir ben türü olan jonksiyonel benler genelde 30’lu yaşlara kadar oluşur. En büyük hali yarım santimetre civarında olan bu benler kahverengi ve tonlarında ya da siyah renklere sahiptir. Kansere dönüşme riski doğuştan olanlara nazaran daha az olmakla berber yine de kontrol altında tutulmalıdır.
Piyojenik Granülom
Derinin sonradan gelişen anomalilerindendir. Buna “lobüler kapiller hemanjiyomda” denilmektedir.
Sıklıkla bir adet, kırmızı, deriden kabarık ve hızlı büyüyen bir lezyon olarak görülmektedir. Kolay kanama göstermektedir.
Boyutları 0.5 – 2 cm arasında değişmektedir. Sıklıkla 1 cm nin altındadır.
2 yaş altında daha sık görülmektedir ve yaşla birlikte görülme sıklığı azalmaktadır.
Deride olduğu gibi ağız içi gibi mukozada da görülebilmektedir.
Hastaların 4 de 1 inde oluşmadan önce bir travma öyküsü bulunmaktadır. Hormonsal sürece bağlı olarakta gelişmektedir. Ayrıca akne tedavisinde kullanılan isotretionin, diğer ilaçlardan capecitabine yada indinavir kullanımına bağlı olarakta gelişebilmektedir.
Kadınlarda özellikle gebelikte ağızda görülen özel formuna “pregnancy epulis” denilmektedir ve sıklıkla diş etlerine yerleşmektedir. Gebelik sonrası kendiliğinden gerilemektedir.
Sıklıkla ortada damarsal yapı çevresinde deride kalınlaşma gözlenmektedir. Çok hızlı büyürler, kolay kanarlar ve üzerleri sıklıkla kabukludur. Baş, yüz ve parmaklarda yerleşim eğilimi gösterirler.
Tedavi
Tedavi olarak cerrahi yada lazer tedaviler kullanılmaktadır.
- Argon ve CO2 Lazer
3- 4 hafta ara ile 1-2 seans yapılmaktadır. - PDL
Diaskopi ile yapıldığnda etkisi oldukça güzeldir.
PDL PG da üst süte 2-3 pulse şeklinde uygulanabilmektedir. 6.5 – 9.0J/cm2 uygulanmaktadır.
Lazer tedavilerinin kanma kontrollü yapılması ve sonrasında iz kalmaması nedeni ile daha fazla tercih edilmektedir.
Piyojenik granülom, lezyonların farklı kalınlıklarda olması nedeni ile her zaman lazer tedavisi için uygun olmayabilir ama papüler kısmının cerrahi yöntemlerle uzaklaştırılması sonrasında lazer ile tedavi edilebilir. Bunun dışında erken dönem ya da diaskopi uygulanması da tedavi başarısını arttıran faktörlerdir. Tedavide 1064 nm Nd:YAG, 585 nm PDL ve IPL sistemleri kullanılmakla beraber PDL ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %1’inde piyojenik granülom gelişiminin riskinin arttırıldığı bildirilmiştir. Lezyonun vasküler olmayan rezidüel artıkları ise CO2 lazer ile tedavi edilebilir.
Glomus Tümörü
Genellikle yavaş büyüyen glomus tümörü ya da paraganglioma nedeniyle hastalar, boyunda uzun süredir var olan şişlik yakınmalarıyla hekime başvururlar. Kimi zaman da başka sebeplerle yapılan boyun ultrasonu, BT (bilgisayarlı tomografi) veya MR (manyetik rezonans görüntüleme) incelemelerde bu tümör varlığı saptanır ve o vakte kadar böyle bir tümörün varlığından haberi olmayan hasta, hekim arayışına girer.
Glomus tümörü ağrı, baş dönmesi veya boyun hareketlerinde ciddi kısıtlılık gibi yakınmalara sebep olmaz. Kendisini belli etmeden, seneler içerisinde sessizce büyür.
Glomus tümörü belirtileri nelerdir?
Genellikle yavaş büyüyen glomus tümörü ya da paraganglioma nedeniyle hastalar, boyunda uzun süredir var olan şişlik yakınmalarıyla hekime başvururlar. Kimi zaman da başka sebeplerle yapılan boyun ultrasonu, BT (bilgisayarlı tomografi) veya MR (manyetik rezonans görüntüleme) incelemelerde bu tümör varlığı saptanır ve o vakte kadar böyle bir tümörün varlığından haberi olmayan hasta, hekim arayışına girer.
Glomus tümörü ağrı, baş dönmesi veya boyun hareketlerinde ciddi kısıtlılık gibi yakınmalara sebep olmaz. Kendisini belli etmeden, seneler içerisinde sessizce büyür.
Glomus tümörü sebepleri nelerdir?
İyi huylu pek çok tümörde olduğu gibi, glomus tümörünün de sebebi net olarak bilinmemektedir. Hastaların bir kısmında kalıtsal geçiş söz konusudur, yani tümörün oluşumu genetik sebeplere bağlıdır.
Glomus tümörü şüphesinde hangi doktora gidilmeli?
Ülkemizde glomus tümörü tanısı ve tedavisi, genellikle baş boyun cerrahisi konusunda deneyimli Kulak-Burun-Boğaz hekimlerince üstlenilmiştir. Ancak kimi kalp-damar cerrahisi uzmanı hekimler de boyun bölgesinde bu tür tümörlerin tedavisiyle ilgilenmektedirler.
Glomus tümörü tipik olarak şah damarı olarak bilinen karotid arterin ikiye ayrıldığı, çatal bölgesine yerleşir.
Bunun yanı sıra daha az sıklıkla kafatasından çıkıp göğüs boşluğu ve karın boşluğuna kadar uzanan “vagus siniri” üst kısımdan da kaynaklanabilmektedir. Bu bölge de, glomus karotikum tümörünün kaynaklandığı bölgenin biraz üzerinde yer alsa da, iki tümörün ayrımı MR, BT gibi incelemeler yardımıyla bile güç olabilmektedir. Tümörün tam olarak nereden kaynaklandığı, çoğu zaman ameliyat sırasında belirlenmektedir.
Glomus tümörü tanısı nasıl koyulur?
Glomus tümörü veya boyun bölgesinin glomusla karışan diğer tümörleri (sinirlerden kaynaklanan schwannoma, lenf bezesi büyümeler vb…) şüphesi söz konusu olduğunda genellikle ultrason, BT, MR gibi radyolojik incelemelerin bir ya da birkaç tanesi yapılmaktadır.
Kimi hekim, bu tümörlerin damarlarla ilişkisini daha ayrıntılı incelemek için anjiyografi (damarların görüntülenmesi) ya da MR anjiyografi, BT anjiyografi gibi görüntüleme yöntemlerine de ihtiyaç duymaktadır.
Boynun bu bölge hariç diğer kısımlarında tanı için genellikle iğne ile biyopsi alma yoluna gidilse de damar ve sinir gibi hayati yapıların ufak bir alanda, sıkışık bir halde bulunması nedeniyle bu tümörün yer aldığı karotid arter etrafında genellikle iğne biyopsisi uygulanmamaktadır.
MR, BT, ultrason görüntüleri bu bölgede yerleşen tümörler arasında net ayrımı çoğu kez yapamaz. İğne biyopsisi veya açık biyopsi de bu bölgede uygulanmadığından dolayı, glomus tümörünün kesin tanısı çoğu kez ameliyat sırasında konulmaktadır.
Glomus Tümörü Tedavisi Nasıl Yapılır?
Glomus tümörü tedavisi, günümüzün gelişen anestezi ve cerrahi tekniklerine bağlı olarak bu tümörlerin tedavileri düşük ‘komplikasyon’ (bir tıbbi veya cerrahi işlemden kaynaklanabilen istenmeyen sonuçlar) oranlarıyla yapılabilmektedir.
Baş ve boyun bölgesindeki hemen tüm iyi huylu tümörlerde olduğu gibi, glomus tümörünün de temel tedavisi cerrahidir. Yani, genel anestezi altındaki hastada, boyun bölgesinde yapılacak bir ameliyatla tümörün vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Bu ameliyatta esas, karotid arter (şah damarı) ve o bölgedeki önemli sinirlere zarar vermeden, tümörün tamamen çıkartılmasıdır.
Trınaklar Çevresinde ya da Altında Fibromlar (Koenen Tümörleri)
Bu hastalık için spesifik bir bulgudur. Ayak parmaklarında ve bayanlarda daha sık olarak görülür.
Tuberosklerozun primer olarak etkilediği sistemlerden biri de santral sinir sistemidir. Santral sinir sistemine ait ilk belirti genellikle epilepsidir ve olguların yarısından çoğunda görülür. Beş yaş altında sebebi açıklanamayan epilepsilerde tüberoskleroz araştırılmalıdır. Özellikle epilepsi bulunanlarda progressif bir mental gerilik vardır. Ayrıca kafa içi kalsifikasyonlar, kafa içi tüberozlar bulunabilir ve parapleji, hemipleji(felçler) gibi semptomlara neden olabilir.
TS lu olguların % 10-40′ ında görülen gözde retinal fakomlar diagnostik bir belirtidir. Diger sistem belirtileri nadir olup, böbreklerde anjiomyolipomlar, akciger kistleri, kemik kistleri, kalpte rabdomyosarkom görülebilir. Prognoz progressif nörolojik tutulumda ve diğer sistem tutulumlarında kötüdür. Etkili bir tedavisi yoktur. Deri lezyonlarında cerrahi eksizyon veya laser uygulanabilir.
Subungual Ekzositoz
Subungual ekzositoz, terminal falanksların distalinde ortaya çıkan, akkiz, benign, soliter, nadir görülen bir kemik tümörüdür. Normal kemik dokusunun dışarı doğru büyümesi sonucunda ortaya çıkar.Uzun zaman osteokondromanın bir varyantı olarak kabul edilmiş olmakla birlikte, son yıllarda bu iki hastalığın klinik, histopatolojik ve radyolojik olarak farklı iki antite olduğu düşünülmektedir. Adölesan ve genç erişkinlerde daha sıktır. %80 ayak birinci parmakta ortaya çıkar.
Skuamoz Hücreli Kanser
Derinin skuamoz hücrelerinden köken alan deri kanserdir. Kısa sürede gelişir ve ilerler, yayılım yapabilir.
Genellikle güneş hasarı üzerindeve güneş gören bölgelerde ortaya çıkar. Skuamöz hücreli deri kanserinin en sık yerleşim yerleri arasında alt dudak (sigara veya pipo içenlerde), kulak sayvanı, el sırtı sayılabilir. Çocukluktan başlayarak güneşten korunma skuamöz hücreli karsinom gelişimini engellemede en önemli faktördür. Yıllık dermatolojik kontroller, özellikle güneş maruziyeti çok olan kişiler için erken tanıda büyük önem taşır.
Erken tanı koyulduğunda cerrahi, elektrokoterizasyon, kriyokoterizasyon, radyoterapi, immunmodulatuar ilaçlar ile tedavi seçenekleri kişiye göre değerlendirilerek uygulanır.
Öncelikle şapka, şemsiye gibi fiziksel korunma yöntemleri önerilir. Çocukları güneşten özenle korumak gerekir. Uygun doz ve sıklıkta güneşten koruyucu kullanmak önemlidir.
Akral Lentijinöz Malign Melanom
Malign melanom (MM); melanositlerden köken alan, deri ve mukozanın agresif tümörlerindendir. MM’nin insidansı diğer kanser türlerine göre giderek daha fazla artmaktadır. Bununla birlikte mortalite oranı yaşlılarda daha fazladır. Bu nedenle erken tanı ve tedavisi mortalite açısından önemlidir.
MM’de dermatoskopik incelemede üç özellik benign malign ayırımında önemlidir. Bunlar; asimetri, atipik pigment ağı ve mavi-beyaz yapılardır. Bu kriterlerden 2 veya 3 tanesi pozitif olursa lezyonun çıkarılması ve histopatolojik inceleme yapılması önerilir. Bununla birlikte patern analizi, ABCDE kuralı, Menzies metodu, yedi özellik kontrol listesi gibi birçok değerlendirme algoritması da bulunmaktadır.